메디 케어 환급 규칙 이해 - 건강

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메디 케어 환급 작동 방식에 대한 가이드

원래 Medicare가있는 경우 대부분의 경우 환급 청구에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 그러나 Medicare Advantage와 Medicare 파트 D 규칙은 약간 다릅니다.

메디 케어 및 메디 케이드 센터 (CMS)는 메디 케어 수혜자에게 제공되는 모든 서비스 및 장비에 대한 환급 비율을 설정합니다. 제공자가 양도를 수락하면 Medicare에서 정한 수수료를 수락하는 데 동의합니다. 공급자는 일반 요율과 메디 케어 세트 요금의 차액을 귀하에게 청구 할 수 없습니다. 대부분의 Medicare 지불은 파트 A 및 파트 B 보장 서비스 제공자에게 보내집니다.

본인이 지불해야하는 코 페이, 공동 보험 및 공제액을 지불 할 책임은 여전히 귀하에게 있음을 명심하십시오.

Kaiser Family Foundation에 따르면 2018 년 메디 케어 지급액은 보장 대상 개인에 대한 서비스에 대해 총 $ 730 억입니다. 그 중 55 %는 파트 A와 B, 32 %는 메디 케어 어드밴티지, 13 %는 파트 D 보장 약품이었습니다.

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메디 케어 환급 유형

오리지널 메디 케어 (파트 A 및 B)에 대한 메디 케어 제공자의 주요 유형과 상환 방식을 살펴 보겠습니다.

참여 제공자

대부분의 제공자는이 범주에 속합니다. 그들은 할당을 수락하기 위해 Medicare와 계약을 체결했습니다. 그들은 보장 서비스에 대해 CMS 설정 요율을 수락하는 데 동의합니다. 서비스 제공자는 Medicare에 직접 청구 할 것이며 귀하는 환급을 청구 할 필요가 없습니다.

드물게 제공자가 청구 제출을 실패하거나 거부 할 수 있으며 서비스 비용을 귀하에게 직접 청구 할 수 있습니다. 그러나 양도를 수락하면 청구를 제기 할 책임이 있습니다.

제공자가 클레임을 제기하도록 요청했지만 거절하는 경우 1-800-MEDICARE 또는 검열 관의 사기 핫라인 (800-HHS-TIPS)으로 전화하여 문제를보고 할 수 있습니다.

제공자가 제출하도록하는 데 실패한 경우 메디 케어 관리 계약자 (MAC)에 환급을 신청할 수도 있습니다. 그 방법에 대해서는 잠시 후에 자세히 설명하겠습니다.

옵트 아웃 공급자

이러한 제공자는 Medicare를 수락하지 않으며 제외 계약을 체결했습니다. 옵트 아웃 서비스 제공자를 방문하는 경우 모든 서비스에 대한 비용을 지불해야합니다. 요율은 Medicare 수수료보다 높을 수 있으며 응급 의료 서비스의 일부가 아닌 경우 이러한 비용에 대한 청구를 제기 할 수 없습니다. 귀하는 제공자에게 직접 지불 할 책임이 있습니다.

제공자는 비용에 대한 정보를 제공해야합니다. 더 높거나 예상치 못한 비용이 발생하지 않도록 제공자가 Medicare 할당을 수락하는지 확인하는 것이 좋습니다. 옵트 아웃 공급자는 가장 작은 범주입니다. 옵트 아웃 서비스 제공자의 한 예는 정신과 의사이며, 이들 중 다수는 메디 케어를받지 않습니다.

비 참여 제공 업체

공급자가 참여 공급자가 아니라면 할당을 수락하지 않는다는 의미입니다. 그들은 Medicare 환자를 받아 들일 수 있지만 서비스에 대해 설정된 Medicare 요율을 수락하는 데 동의하지 않았습니다.

이는 서비스에 대해 Medicare에서 승인 한 요율보다 최대 15 % 더 많이 지불해야 함을 의미 할 수 있습니다.주에서는이 비율을 "제한 요금"이라고도하는 5 %의 추가 요금으로 제한 할 수 있습니다. 이것은 20 % 공동 보험 후 Medicare 환자에게 청구 할 수있는 최대 금액입니다.

비 참여 서비스 제공자는 특정 서비스에 대해 Medicare로부터 일부 지불을 수락 할 수 있지만 전부는 아닙니다. 그러나 내구성 의료 장비 (DME)는 제한 요금 규칙에 해당되지 않습니다.

일부 비 참여 제공자는 Medicare에 비용을 청구하지만, 다른 제공자는 귀하에게 직접 지불하고 상환 받기 위해 귀하의 Medicare 청구를 제출하도록 요청할 수 있습니다.

특별한 상황

어떤 경우에는 제공자가 특정 서비스가 Medicare에서 보장되지 않을 수 있다고 믿는 이유를 설명하는 책임 면제 양식 인 사전 수혜자 통지 (ABN)에 서명하도록 요청할 수 있습니다. 이 양식은 제공자가 서비스가 보장되지 않을 수 있다고 믿는 이유에 대해 매우 구체적이어야합니다. 포괄적 인 일반 통지가 될 수 없습니다.

ABN에 서명함으로써 귀하는 예상 수수료에 동의하고 Medicare가 환급을 거부 할 경우 서비스 비용을 지불 할 책임을 수락하는 것입니다. 서비스에 대해 질문하고 제공자에게 먼저 Medicare에 청구를 제출하도록 요청하십시오. 이를 지정하지 않으면 직접 청구됩니다.

메디 케어 환급 및 파트 A

Medicare 파트 A는 다음을 보장합니다.

병원
가정 건강
전문 간호

Medicare 배정을 수락하는 참여 제공자 인 경우 귀하의 모든 서비스 관련 비용은 Medicare가 부담합니다. 귀하는 귀하의 부분 (코 페이, 공제액 및 공동 보험)에 대한 책임이 있습니다.

어떤 경우에는 시설에서 청구를 제기하지 않거나 제공자 또는 공급 업체가 Medicare와 계약을 맺지 않았기 때문에 제공자로부터 청구서를받은 경우 청구를 제출해야 할 수 있습니다.

다음 두 가지 방법으로 모든 보장되는 비용 청구의 상태를 확인할 수 있습니다.

3 개월마다 우편으로 발송되는 Medicare 요약 통지를 통해
MyMedicare.gov에 로그인하여 클레임 상태를 확인합니다.

메디 케어 환급 및 파트 B

Medicare Part B는 다음을 보장합니다.

의사 방문
외래 수술
의료 서비스 제공자가 제공하는 처방약
유방 조영술 및 대장 내시경과 같은 예방 조치
일부 백신

일부 비 참여 의사는 Medicare에 청구를 제출하지 않을 수 있으며 서비스 비용을 직접 청구 할 수 있습니다. 의사를 선택할 때 메디 케어 배정을 수락해야합니다. 비 참여 제공자는 귀하에게 선불로 지불하고 청구를 제출하도록 요청할 수 있습니다.

옵트 아웃 의사를 방문하면 클레임을 제기 할 수 없습니다. 응급 치료를 제외한 모든 비용은 귀하가 부담합니다.

Medicare는 미국 의사 나 시설이 근처에 없을 때 응급 상황과 같은 특수한 상황을 제외하고는 미국 이외의 서비스에 대해 비용을 지불하지 않습니다. Medicare는 청구서를 제출 한 후 개별적으로 이러한 케이스를 결정합니다.

Medicare는 의료 응급 상황 또는 부상 상황에서 선상 서비스 비용을 지불합니다. 파트 B를 가지고 있고, 귀하를 치료하는 의사가 미국에서 진료를받을 수있는 권한이 있고, 응급 상황이 발생했을 때 미국 시설에서 너무 멀리 떨어져있는 경우 청구를 제기 할 수 있습니다.

메디 케어 환급 및 메디 케어 어드밴티지 (파트 C)

Medicare Advantage 또는 Part C는 민간 보험이기 때문에 약간 다르게 작동합니다. 파트 A 및 파트 B 보장 외에도 치과, 안과, 처방약 등과 같은 추가 보장을받을 수 있습니다.

대부분의 회사는 서비스에 대한 클레임을 제기합니다. Medicare Advantage는 개인 플랜이므로 미결제 금액에 대해 Medicare에 상환을 신청하지 마십시오. 보장되는 비용에 대해 직접 청구를받은 경우에는 민간 보험 회사에 배상 청구를 제출합니다.

HMO 및 PPO를 포함하여 Advantage 플랜에는 여러 옵션이 있습니다. 각 플랜에는 네트워크 내 및 네트워크 외 제공자가 있습니다. 상황에 따라 네트워크 외부 서비스 제공자를 만나면 플랜에서 환급받을 청구를 제출해야 할 수도 있습니다. 가입 할 때 보험 적용 규칙에 대해 플랜에 반드시 문의하십시오. 보장 서비스에 대해 비용이 청구 된 경우 보험 회사에 연락하여 청구 방법을 문의 할 수 있습니다.

메디 케어 환급 및 파트 D

Medicare 파트 D 또는 처방약 보장은 민간 보험 플랜을 통해 제공됩니다. 각 플랜에는 보장되는 약품에 대한 자체 규칙이 있습니다. 이러한 규칙 또는 목록을 처방집이라고하며 귀하가 지불하는 금액은 계층 시스템 (제네릭, 브랜드, 특수 의약품 등)을 기반으로합니다.

처방약을 조제하는 약국 (소매 또는 우편 주문)에서 보장되는 약품에 대한 청구를 제출합니다. 귀하는 코 페이먼트와 공동 보험을 지불해야합니다. 약품 비용을 직접 지불하는 경우 Medicare에 청구를 제기 할 수 없습니다. 모든 청구는 귀하의 보험사에 접수됩니다.

약품 청구를하는 이유
파트 D 약품에 대한 청구를 제출해야하는 이유는 다음과 같습니다.
보장되는 백신 비용을 지불했습니다.
계획 지역 밖을 여행했고 약이 다 떨어지고 구입해야했습니다.
"관찰 상태"동안 네트워크 외부 약국에서 응급실, 외래 환자 수술 또는 클리닉에서 약을 투여 받았습니다.
주 또는 연방 비상 사태 또는 재난으로 인해 의약품을 이용할 수 없었으며 의약품을 구입해야했습니다.

어떤 경우에는 약품이 보장되지 않거나 비용이 예상보다 높은 경우 플랜에 보장에 대해 문의해야 할 수도 있습니다.

의약품 비용을 지불 한 경우 모델 보장 결정 요청 양식을 작성하여 환급을 요청할 수 있습니다. 약품 비용을 지불하지 않은 경우 귀하 또는 담당 의사는 플랜에 "보장 결정"또는 예외를 요청할 수 있습니다. 약품 보장을 받기 위해 서면으로 이의를 제기 할 수도 있습니다.

메디 케어 환급 및 메디 갭

Medicare는 보장되는 비용의 80 %를 지불합니다. 원래 Medicare가있는 경우 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험을 지불하여 나머지 20 %에 대한 책임이 있습니다.

어떤 사람들은 20 %의 일부에 대한 지불을 돕기 위해 민간 보험을 통해 보충 보험이나 Medigap을 구입합니다. 다양한 보장 옵션을 제공하는 10 가지 플랜이 있습니다.

Medigap은 Medicare에서 승인 한 항목에 대해서만 비용을 지불하며 Medicare Advantage 플랜이있는 경우 Medigap을 구입할 수 없습니다. Medigap 플랜에는 네트워크 제한이 없습니다. 제공자가 양도를 수락하면 Medigap을 수락합니다.

Medicare 할당을 수락하는 제공자에게 가면 Medicare에 청구가 접수되면 Medigap 플랜에서 잔액을 지불 할 수 있습니다. 서비스 제공시 제공자에게 Medigap 카드와 함께 Medicare 카드를 제시하는 것을 잊지 마십시오.

Medicare가 분담금을 지불하면 잔액이 Medigap 플랜으로 전송됩니다. 그러면 플랜은 귀하의 플랜 혜택에 따라 일부 또는 전부를 지불합니다. 또한 지불 된 내용과시기를 자세히 설명하는 혜택 (EOB)에 대한 설명을 받게됩니다.

청구를 받았거나 선불로 지불해야하는 경우 서비스 날짜로부터 1 년 이내에 환급을 청구 할 수 있습니다.

메디 케어 환급 청구는 어떻게 제출합니까?

앞서 언급했듯이 귀하가 원래 Medicare (파트 A 및 B)를 가지고 있고 서비스 제공자가 참여 제공자 인 경우 청구를 제출해야하는 경우는 드뭅니다.

Medicare 요약 통지 (3 개월마다 발송)를 확인하거나 MyMedicare.gov를 방문하여 미결 청구를 볼 수 있습니다.

메디 케어 청구 제출 방법
클레임을 제기하는 것은 간단한 절차입니다. 이 차례를 따라라:
미결 클레임을 확인한 후에는 먼저 서비스 제공 업체에 전화하여 클레임을 제기하도록 요청하십시오. 제출할 수 없거나 제출하지 않을 경우 양식을 다운로드하여 청구를 직접 제출할 수 있습니다.
Medicare.gov로 이동하여 환자 의료 지불 요청 양식 CMS-1490-S를 다운로드하십시오.
제공된 지침에 따라 신중하게 양식을 작성하십시오. 청구를 제기하는 이유를 자세히 설명하고 (의사가 제출하지 않았고, 공급자가 귀하에게 청구 한 등) 항목 별 청구서에 제공자의 이름과 주소, 진단, 서비스 날짜 및 위치 (병원, 의사 사무실)를 제공하고 서비스 설명.
환급에 도움이 될 것으로 생각되는 모든 지원 정보를 제공하십시오.
기록을 위해 제출하는 모든 내용의 사본을 만들어 보관하십시오.
양식을 Medicare 계약자에게 우송하십시오. 계약자 디렉토리에서 청구서를 보낼 위치를 확인할 수 있습니다. 이는 또한 Medicare 요약 통지에 주별로 나열되어 있거나 1-800-633-4227 번으로 Medicare에 전화 할 수 있습니다.
마지막으로, 청구를 제출하거나 Medicare와상의 할 다른 사람을 지정해야하는 경우 "개인 건강 정보 공개 승인"양식을 작성해야합니다.