요양원의 당뇨병 관리 : 나쁜 소식

9 월이 공식적으로 "건강한 노화의 달"이라는 점을 감안할 때, 우리는 당연히 인슐린 의존성 PWD (당뇨병 환자)가 나이가 들어감에 따라 어떻게 될지에 대해 생각하고 있습니다.

귀 하나 당뇨병이있는 사랑하는 사람이 요양원으로 향하게된다면 매우 안 좋은 소식입니다. 요양원에서의 당뇨병 관리는 완벽한 폭풍을 구성합니다.

첫째, 인구가 고령화되고있어 그 어느 때보 다 더 많은 노인이 있으며 그 수가 증가하고 있습니다. 65 세 이상의 군중은 현재 인구의 15 %를 차지합니다. 둘째, 고령자들은 제 2 형 당뇨병 발병률이 높습니다. 실제로 65 세 이상의 미국인의 1/4 이상이 당뇨병을 앓고 있습니다. 셋째, 당뇨병 관리의 개선은 당뇨병 환자의 수명을 늘 렸지만 항상 최상의 상태로 남겨 두는 것은 아닙니다. 결과?

당뇨병을 앓고있는 요양원 ​​환자의 수가 폭발적으로 증가했습니다. 의료계를 뒤흔들고있는 폭발로 환자와 가족은 혼란스러워하며 재판 변호사는 침을 흘리고 있습니다.

마지막으로 CDC는 미국에 15,600 개의 요양원이 있고 140 만 LTC (장기 요양) 거주자가 거주하고 있다고 말했습니다. 추정치는 다양하지만 여러 연구에 따르면이 인구의 25 ~ 34 %가 ​​당뇨병을 앓고 있으며 전문가들은이 비율이 향후 수십 년 동안 계속 증가 할 것이라는 데 동의합니다.

값 비싼 인구입니다. 데이터를 사용할 수있는 가장 최근 해인 2012 년에 장기 요양 시설의 PWD는 196 억 달러의 의료 탭을 쌓았으며 이는 의료 비용의 12 % 이상을 차지합니다. 완전한 당뇨병의 국가 의료 비용. 비용이 너무 커서 일부 시설에서는 당뇨병 관리에 추가 비용을 청구하기 시작했습니다.

그 모든 돈을 쓰면 좋은 결과를 기대할 수 있겠죠? 음… 14 개의 요양원에 대한 차트를 검토하는 한 연구에서는 기본 미국 당뇨병 협회 (ADA) 표준 치료를받은 환자를 한 명도 찾지 못했습니다.

지침 및 약물 요법

그리고 그 표준은 무엇입니까? 이는 감동적인 목표 였지만 지난 2 월 처음으로 ADA는 일본 당뇨병 학회와 일본 당뇨병 협회의 합동위원회처럼 장기 요양 (LTC) 시설에서 노인 환자의 당뇨병 치료에 대한 자세한 입장 성명을 발표했습니다. 일본 노인과 학회. 초기 임상 지침은 American Medical Directors Association의 임상 진료 지침과 국제 노인학 및 노인학 협회, 노인을위한 European Diabetes Working Party의 공동 작업에서 나왔습니다.

다양한 지침은 꽤 잘 일치하지만 ADA의 주요 내용은 다음과 같습니다.

• 혈당 목표는 개인화되어야합니다
• 단순화 된 치료 요법이 선호됩니다.
• "당뇨병 식단"은 "구식"이고 효과가 없으므로 삭제해야합니다.
• 슬라이딩 스케일 인슐린의 사용은 피해야합니다

이 마지막 부분에서 ADA는 혼자가 아닙니다. 실제로 슬라이딩 스케일 인슐린의 사용이 노인의 잠재적으로 부적절한 약물 사용에 대한 미국 노인병 협회 (AGS) 맥주 기준에 추가되었습니다 (예, 그렇습니다). 그럼에도 불구하고 ADA는 계속해서 기초 인슐린을 높게 생각합니다. 다른 당뇨병 치료제와 관련하여 Glyburide는 노인 인구에 대한 저 위험성 측면에서 설 포닐 우레아 중 최악의 것으로 ADA에 의해 불려집니다. TZD는 단순히 금기증의 수와 인구의 동반 질환의 수 때문에 피해야합니다. DPP4는 효율성이 낮아 눈살을 찌푸 렸습니다. 즉, 실제로는 잘 작동하지 않으며 부팅 비용이 많이 듭니다.

그 오래되었지만 좋은 사람, Metformin은 어떻습니까? 오래된 치료 기준은 80 세에 met의 사용을 중단하는 것이었지만, 최근 연구에서는이를 재고하는 많은 문서가 있습니다.

하지만 잠깐만 요, 포도당 표적은 무엇입니까? 밝혀진 바와 같이, 디테일에 악마가있는 곳입니다.

하이포 리퍼

ADA는“저혈당증의 위험은이 인구의 재앙적인 결과로 인해 혈당 목표를 결정하는 데 가장 중요한 요소입니다.”라고 그들의 지침에서 어떤 펀치도 당기지 않았습니다.

글쎄요, ACCORD 연구는 혈당을 길들이기 위해 너무 열심히 노력하면 노인들을 완전히 죽일 수 있다는 것을 보여주었습니다. 그러나 그것은 요양원에서 빙산의 일각에 불과합니다. 두렵고 잘 알려지지 않은 사실이 있습니다. 낙상은 노인 부상으로 인한 사망의 주요 원인이며 물론 하이포는 노인의 낙상을위한 좋은 비법입니다.

그리고 더 있습니다.

노인 환자는 실제로 waaaaaay 어린 우리보다 나쁜 하이포를 가질 가능성이 더 큽니다. 왜? 정상적인 노화 과정의 생물학적 여진이라고합시다. 첫째, 대부분의 노인 (PWD이든 아니든)은 어느 정도의 신장 기능 장애를 가지고 있습니다. 이것은 설 포닐 우레아와 인슐린의 신진 대사를 방해하여 포도당 저하 효과를 연장하여 저 위험을 증가시킵니다. 노인들은 또한 느린 호르몬 조절과 반대 조절을 보여 신체의 정상적인 반응을 둔화시킵니다. 또한 특히 양로원 환경에서 노인들은 다양한 식욕과 음식 섭취, 장 흡수 속도 저하, 다 약제의 예측할 수없는 효과 (부정적으로 상호 작용할 수있는 여러 약물의 동시 사용에 대한 멋진 단어)로 고통받습니다.

실제로 ADA 지침에 따르면 심각한 hypos의 "가장 강력한 예측 변수"는 고령, 최근 입원 및 다 약학 (일반적인 요양원 거주자의 프로필과 거의 비슷 함)입니다.

주제에서 약간 벗어 났지만 주목할만한 점은 노인에서 hypos가 다르게 나타납니다. 심장이 두근 거리고 땀을 흘리며 떨리는 저음 대신에 우리 젊은 PWD (및 대부분의 간호사)가 익숙해 져 있습니다. 노인의 hypos는 혼돈, 섬망 및 현기증과 함께 신경 당감 소성 방식으로 나타나며 기절 할 때까지 신체적 징후가 거의 또는 전혀 없습니다.

그냥 높게 두세요?

좋습니다. 최저치가 너무 위험하다면 BG가 높은 양로원 거주자들을 떠나지 않겠습니까? 글쎄요, 그것은 유혹적 일 수 있지만,이 과정에도 문제가 있습니다. 만성 최고는 탈수, 펑키 한 전해질, 요실금 등으로 이어집니다.

따라서 ADA는 "심각한"고혈당증을 피하면서 모든 비용을 들여 최저가를 피할 것을 요구하는 중간 지대를 취합니다. A1C의 경우 ADA는 8.5 % 미만을 요구하지만 LTC 환자의 "많은 조건"이 A1C 검사를 방해 할 수 있음을 언급합니다. 많은 경우에 그들은“마지막 한 A1C는 잊어 버려”라고 말하고 허용되는 것으로 최대 200의 식사 전 포도당을 요구합니다. 수명이 다한 환자의 경우 ADA는 A1C가 "역할이없고", 또한 "증상 성 고혈당증을 피하는 것"을 제외하고는 혈당 조절의 "이득"이 전혀 없다고 말합니다.

이제 삶의 끝에 대해 ​​더 이야기 해 봅시다.

수명과 소송

고혈당은 죽입니다. 그것은 비밀이 아닙니다. 그러나 그것은 느린 과정입니다. 적어도 6 년은 시간이 걸립니다. 그렇다면 장기 요양 시설의 일반적인 거주자는 얼마나 남았습니까? 놀랍게도 거의 없습니다. 평균적으로 주민들은 죽기 전에 LTC 시설에서 단 5 개월 만 산다.

그들을 죽이는 것이 나쁜 치료입니까?

변호사들은 당신이 그것을 믿길 원합니다.

인터넷은 공식적인 요양원 학대 가이드 (Paul & Perkins의 법률 사무소에서 제공)와 같은 소위 요양원 정보 사이트로 가득 차 있습니다. 여기에는 당뇨병과 노인에 대한 몇 가지 절박한 통계를 나열하고 다음과 같이 말합니다.“부적절한 요양원 당뇨병 치료는 사랑하는 사람에게 조기 사망이나 피할 수있는 고통을 초래할 수 있습니다. 개인이 양로원 직원의 과실로 인해 사랑하는 사람이 피해를 입었을 수 있다고 생각하는 경우 소송 제기에 대해 자격있는 변호사에게 연락 할 수 있습니다.”

그렇다면 당뇨병 치료에서 요양원 학대에 대한 많은 소송이 있습니까? 글쎄요, 아마도 양로원 배치 후 일반적으로 짧은 수명에 대한 가족의 인식 부족의 결과로 많은 자료가 제출되었지만 제대로 치료되지 않은 당뇨병조차도 특히 제 2 형 분야에서 빠르게 사망하는 사람은 없을 것입니다. 그래도 몇 건의 소송이 법정에서 승소됩니까? 많지는 않지만 배심원 단은 올해 텍사스에서 2 형 사망으로 양로원이 과실을 발견했다. 그는 도착한 지 한 달 만에 사망했습니다. 참고로, 직원은 감염된 발가락이 검게 변하고 악취가 날 때까지 처리하지 않았습니다 (큰 절단으로 이어지고 궁극적으로 사망). 그들의 변호는 그가 도착하자마자 개입이 필요한 다양한 조건으로 심각하게 아팠지만 그들은졌다.

얼마나 많은 사건이 법정 밖에서 해결되었는지는 알 수 없습니다.

문제 퍼레이드

그러나 몇 가지 경우에 직원의 중대한 과실을 제외하고 여기에서 솔직 해 봅시다. 요양원에 있다면 몸매가 최고가 아닙니다. 지금 맞습니까? 요양원에있는 대부분의 당뇨병 환자는 다른 건강 문제가 많고, 대부분은 어느 정도의 신체 장애가 있으며, 많은 사람들이인지 문제도 가지고 있습니다. 그 외에도, 충분하지 않은 것처럼, 우울증은 요양원 거주자들 사이에서 전염병입니다.

그래서 환자들은 의학적으로 매우 복잡하고 많은 사람들이 자기 관리 능력에 제한이 있습니다. 한편, 요양원 의사는 실제로 환자를 거의 만나지 않으며, 라인 직원은 과로하고, 훈련이 부족하고, 급여가 적습니다. 그리고 대부분의 시설은 직원 이직률이 높습니다. 이 모든 것은 품질은 말할 것도없고 치료의 연속성을 방해하며 최고의 지침조차 얼마나 잘 배포 될 수 있는지 의문을 불러 일으 킵니다.

그러나 짧은 수명을 감안할 때, 당뇨병이 인생의 마지막 장에서 치료하는 것이 중요합니까?

편안함 우선

ADA가 요구하는 모든 도전을 감안할 때, 삶의 질이 남아 있습니다. 삶이 지속되는 동안 가능한 한 쉽고 편안하게하기 위해 필요한 모든 것을하는 것입니다. ADA는 요양원의 의료진이 낮은 저 위험도를 보장하면서 관리를 개선하기 위해 노력해야한다고 말합니다. 즉, 포도당 조절의 한가운데에 줄을 꽉 밟으십시오. 또는 Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP를 인용하여 요양원에서 노인 환자의 혈당 조절에 관해 "게으르지 말고 미쳐서는 안됩니다."